Algunos dilemas éticos en la práctica médica / Some ethical dilemmas in the medical praxis

Con la intención de prevenir conflictos en el acto médico y desde el punto de vista bioético, éste, el manejo paliativo y de la muerte digna; situaciones que pueden ser fuente de demandas entre el paciente y el médico. Sostenemos que la actitud y aptitud del médico, del paciente, su familia, amigos y representantes legales, con apertura y honestidad, pueden prevenir la gran mayoría de las causas de conflicto y evitar las consecuencias del mismo entre los profesionales de la salud y los enfermos. La prevención es posible si hay buena voluntad y conocimiento de normas, leyes, usos y sentido común.

We reviewed from a bioethical perspective and attempting prevention of potential conflicts derived communication failure during medical practice, palliative treatments and dignified death in the institutional practice as well as general practice; most of conflicts related to patient-doctor relationship could de prevented. We propose an attitude and aptitude plus in deep knowledge of patient, family, friends and legal representatives in terms fully honest communication to prevent most of conflicts and avoid its consequences against doctors and other health workers. Prevention is better and it depends of knowledge of norms, laws, general beliefs and common sense in this country and maybe others.

Performance levels of four Latin American laboratories for the serodiagnosis of Chagas disease in Mexican sera samples

In nearly all of the previous multicentre studies evaluating serological tests for Trypanosoma cruzi infection, sera samples from Central or South American countries have been used preferentially. In this work we compared the reliability of the serological tests using Mexican sera samples that were evaluated in four independent laboratories. This included a reference laboratory in Brazil and three participant laboratories, including one in Central America and two in Mexico. The kappa index between Brazilian and Honduran laboratories reached 1.0 and the index for the Mexican laboratories reached 0.94. Another finding of this study was that the source of antigen did not affect the performance of the serological tests.

Cardiopatía chagásica crónica en el Hospital General de Zona No 24 IMSS. Poza Rica, Veracruz / Chronic Chagasic Cardiomyopathy at the Hospital General de Zona no. 24 IMSS. Poza Rica, Veracruz

Northern Veracruz has conditions, biotic and abiotic, to support Triatomine bugs and vectorial transmission of Trypanosoma cruzi to human beings. Therefore we explore seroprevalence of antibodies to this parasite and the presence of Chronic Chagasic Cardiopathy (CCC) at Cardiology ward in a General Hospital serving North of Veracruz State, and neighbord states Hidalgo, Puebla San Luis Potosi and Tamaulipas. MATERIAL AND METHODS: We search for consecutive adult patients attending outpatient and beds assigned to Cardiology between March through September, 2003. An epidemiology questionnaire, clinical work up, chest roentgenogram, 12 lead peripheral EKG and transthoracic echocardiogram were performed in 240 female/males patients. All of them were bled to blindly search for T. cruzi antibodies. RESULTS: Seroprevalence was 8%, 49 cases of dilated cardiomyopathy were diagnosed 23 attributed to chronic diseases such as systemic hypertension diabetes mellitus or ischemic heart disease 12 with idiopathic disease and 14 (29%) had CCC. The latter accumulated epidemiologic features suggestive of vectorial infection. Four additional individuals without CCC but having specific antibodies were considered indeterminate Chagasic cases. DISCUSSION AND CONCLUSIONS: This case series identify American Trypanosomiasis among 19 people attending a Cardiology Service, and 14 of them had a severe heart disease linked to progressive and fatal course. This observation points out that Chagas disease could be a regional public health problem in Northern Veracruz.

Panorama epidemiológico y clínico de la cardiopatía chagásica crónica en México / Epidemiological and clinical outlook of chronic Chagas' heart disease in Mexico

OBJECTIVO: Comparar las características epidemiológicas y clínicas de la cardiopatía chagásica crónica con otras miocardiopatías dilatadas. MÉTODOS: Se incluyeron a 128 pacientes consecutivos en un hospital de espcialidad, de 1993 a 2003 con miocardiopatías dilatadas, donde 51 (40 por ciento) con anti Tripanosoma cruzi. Se recopiló información epidemiológica por entrevista directa, y datos clínicos en los servicios asistenciales. Se utilizaron la prueba de la Chi-cuadrado o prueba exacta de Fischer, prueba t de Student ó la prueba de U de Mann Whitney y análisis multivariado. RESULTADOS: Los pacientes con cardiopatía chagásica crónica, eran más viejos (55±10 años) que los pacientes con miocardiopatías (42±17 años), nacieron en zonas rurales (90 por ciento vs 68 por ciento), en viviendas precarias (75 por ciento vs 16 por ciento), con hacinamiento (45 por ciento vs 20 por ciento), convivencia con animales domésticos (71 por ciento vs 61 por ciento) y conocían al vector (73 por ciento vs 25 por ciento). Los trastornos del ritmo y de la conducción, así como la colocación de marcapaso definitivo fueron frecuentes en los pacientes con cardiopatía chagásica crónica (84 por ciento vs 55 por ciento, 78 por ciento vs 64 por ciento Y 24 por ciento vs 10 por ciento respectivamente). La insuficiencia cardiaca congestiva venosa fue más frecuente en los pacientes con miocardiopatía seronegativa (88 por ciento vs 71 por ciento) y la perfusión miocárdic anormal con arterias epicárdicas normales fue igual en ambos grupos. Con respecto a co-morbilidad, los pacientes con cardiopatía chagásica crónica tenían sólo dos padecimientos, mientras que en el otro grupo era más amplia. CONCLUSIONES: La enfermedad de Chagas causa la miocardiopatía dilatada específica más común. Debido a su distribución regional en la República Mexicana, merece atención y se recomienda a nivel público adoptar medidas de prevención que ya probaron eficacia en otros países.

Miocarditis aguda primaria. Experiencia de diez años en el Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez" / Primary Acute Myocarditis. A 10- years institutional experience at the National Institute of Cardiology "I. Chavez"

La miocarditis aguda (MA) se asocia a infecciones virales: Coxsackie B, ECHOvirus y otros. Mecanismos autoinmunes se suponen patogénicos. La clínica es variable. El beneficio de inmunosupresión clásica (prednisona-azatioprina) o inmunomodulación (IgG-monomérica) no ha sido confirmado. Objetivo: Revisar la incidencia y enfoque de estudio de la miocarditis. Material y métodos: De 1992-2003, aplicamos un cuestionario estándar a 49 pacientes consecutivos con diagnóstico establecido en forma independiente. Se excluyeron MA con causa identificable. Resultados: La MA ocurrió en 17 mujeres y 32 hombres, edad (mediana) 24 y 28 años. Predominaron disnea/ortopnea (70-47%), edema/plétora yugular (41-37%), dolor precordial y taquicardia (50%). En 22 (45%) la clase funcional era III-IV. El electrocardiograma mostró taquicardia sinusal (35%) y bloqueos de rama (24%). En 47 pacientes el ecocardiograma mostró FEVI 41% (promedio), DDVI 53 mm (promedio) y discinesia 89%. En 11 (22%) casos investigamos anticuerpos contra Coxsackie/ECHOvirus, 6 (54%) tenían anticuerpo reconocido. Veintinueve casos (61%) progresaron a miocardiopatía dilatada (MD), hubo tres defunciones (6%). No fue posible valorar tratamiento inmunomodulador, se estudió sólo a 12 casos. Conclusiones: La incidencia de MAes 1/1,000 ingresos/año. Es necesario estandarizar manejo diagnóstico y tratamiento, pues la progresión a MD y/o muerte en etapa aguda ocurre en 2/3 de los pacientes.

Acute myocarditis (AM) is associated with viral infections: Coxsackie and ECHOviruses among others. Autoimmunity has been proposed as a pathogenic mechanism. Benefit of classic immunosuppression (prednisone-azathioprine) or immunomodulation (monomeric-human IgG) is still uncertain. Objective: To review incidence and clinical approach to AM at a Cardiology referral center. Material and methods: A 10-yeard period (1992-2003) is reviewed. A standard ques-tionary was applied to 49 consecutive patients referred by clinicians with a diagnosis of AM. Results: AM was found in 17 women and 32 men, median age 24 and 28 years, respectively. They presented heart failure with dyspnea/ortop-nea (70-47%), peripheral edema/jugular vein plethora (41-37%), chest pain, and tachycardia (50%), NYHA functional class was III-IV in 22. The EKG showed sinus tachycardia or conduction defects. Transthoracic echocardiograms in 47 cases showed EF (mean) of 41% with enlarged left ventricle diameter. Antivirus antibodies were present in 54% of those cases studied, Coxsackie or ECHOvirus were identified through a serologic assay. Twenty-nine (61%) of our cases developed dilated cardiomyopathy, three patients died. It is not possible to reach a conclusion regard to immunomodulation therapy, because it was applied to only 12 patients. Conclusions: At the Instituto Nacional de Cardiología "I. Chávez", AM depicts an incidence of 1/1,000 patients a year. It is necessary to standardize the clinical approach for diagnosis and treatment, progression to dilated cardiomyopathy and deadth during acute stage occurs in two-thirds of our patients.

Anticuerpos contra Trypanosoma cruzi en pacientes con miocardiopatía dilatada en Tuxtla Gutiérrez, Chiapas / Antibodies against Trypanosoma cruzi in patients with dilated cardiomyopathy in Tuxtla Gutierrez, Chiapas

La enfermedad de Chagas es causada por el protozoario flagelado Trypanosoma cruzi. Encuestas seroepidemiológicas realizadas en Chiapas informan individuos seropositivos en comunidades rurales, y cabe la posibilidad de que la forma crónica de la enfermedad ocurra en el estado. La expresión clínica dominante en la enfermedad de Chagas crónica es cardíaca. Material y métodos: Con el objeto de conocer la frecuencia de cardiopatía chagásica crónica (CCC) se hizo una encuesta serológica a pacientes con miocardiopatía dilatada (MD) internados entre octubre de 2002 a octubre de 2003, en el Servicio de Cardiología del Hospital General Regional "Dr. Rafael Pascacio Gamboa" de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas. El diagnóstico fue establecido en forma independiente y el estudio seroinmunológico fue ciego. Resultados: Quince (54%) de 28 sujetos con MD tenían anticuerpos a T. cruzi. Todos provenían de medio rural pobre, su cuadro clínico incluyó insuficiencia cardíaca y/o trastornos del ritmo o conducción. Conclusiones: Esta evidencia sugiere que en Chiapas, una zona endémica de enfermedad de Chagas, hay CCC. Dentro del estudio de la MD, la etiología chagásica, debe ser considerada, ya que las condiciones socioeconómicas, culturales y regionales favorecen su presencia.

Chagas disease is caused by the flagellate protozoan T. cruzi. Seroepidemiological surveys in Chiapas, Mexico have shown seropositive individuals, therefore, we searched for people affected by the chronic form of Chagas disease which involves the heart, causing a chronic, progressive and fatal disease called Chronic Chagasic Cardiopathy (CCC). Material and methods: To establish the frequency of CCC we studied 28 patients seen at the Hospital General Regional "Dr. Rafael Pascacio Gamboa" during October 2002 through October 2003 in Tuxtla Gutierrez, Chiapas, the State capital city, with diagnosis of dilated cardiomyopathy (DC), a serological survey for antibodies against T. cruzi was done. This hospital cares for people from all parts of Chiapas, Mexico. Clinical diagnosis of DC was established there and blind serological studies were performed in Mexico City. Results: Fifteen out of 28 DC patients (54%) had anti T. cruzi antibodies. All of them came from poor rural villages and they had heart failure and/or arrhythmia or heart blockade on EKG. Conclusions: This observation suggest that in Chiapas were Chagas disease is endemic, there are CCC patients. Any case with a clinical diagnosis of DC should be tested for antibodies against T. cruzi. The low socioeconomic status, culture and environment in this Mexican State favour the presence and transmission of this parasitic disease.

Trypanosoma cruzi isolates from Mexican and Guatemalan acute and chronic chagasic cardiopathy patients belong to Trypanosoma cruzi I

Trypanosoma cruzi is classified into two major groups named T. cruzi I and T. cruzi II. In the present work we analyzed 16 stocks isolated from human cases and four isolated from triatomines from diverse geographical origins (Mexico and Guatemala). From human cases four were acute cases, six indeterminates, and six from chronic chagasic cardiophatic patients with diagnosis of dilated cardiomyopathy established based on the left-ventricular end systolic dimension and cardiothoracic ratio on chest X-radiography and impaired contracting ventricle and different degree conduction/rhythm aberrations. DNA samples were analyzed based on mini-exon (ME) polymorphism, using a pool of three oligonucleotide for the amplification of specific intergenic region of T. cruzi ME gene. All the Mexican and Guatemalan isolates regardless their host or vector origin generated a 350 bp amplification product. In conclusion T. cruzi I is dominant in Mexico and Guatemala even in acute and chronic chagasic cardiopathy patients. To our knowledge, this is the first study describing predominance of T. cruzi I in human infection for North and Central America.

Factores bióticos y abióticos que determinan la seroprevalencia de anticuerpos contra Trypanosoma Cruzi en el municipio de Palmar de Bravo, Puebla, México / Biotic and abiotic determinants of seroprevalence of antibodies against Trypanosoma cruzi in Palmar de Bravo, Puebla, Mexico

OBJETIVO: Determinar la prevalencia de anticuerpos contra Trypanosoma cruzi y su relación con los factores bióticos y abióticos en Palmar de Bravo, Puebla, México. MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio transversal efectuado en agosto de 2000 a septiembre de 2001, con una muestra aleatoria simple de 390 voluntarios residentes en Palmar de Bravo, Puebla, México. Se hizo determinación de anticuerpos contra T cruzi con técnicas serológicas validadas, búsqueda del vector y de reservorios domésticos, así como determinación de asociación entre caso positivo y factores de riesgo bióticos y abióticos. El análisis estadístico consistió en índice Kappa para las pruebas diagnósticas, empleando tabla de contingencia de 2 x 2; ji cuadrada corregida de Yates, exacta de Fisher y la razón de posibilidad para estimar la significancia de la asociación de factores bióticos y abióticos. RESULTADOS: La seroprevalencia fue de 4 por ciento en la población humana estudiada y de los reservorios (equinos, porcinos y caninos), sólo 10 por ciento de los caninos resultaron reactivos. Los vectores identificados fueron T barberi y T pallidipennis, con índice de dispersión e índice de colonización de 55 y 40 por ciento, respectivamente. Los factores de riesgo más importantes fueron la altitud (>2 150 y <2 180 metros sobre el nivel del mar), los años de residencia, el pertenecer a un programa de asistencia social, la presencia de triatóminos y la edad. CONCLUSIONES: En localidades ubicadas a una altitud mayor a los 2 000 metros sobre el nivel del mar se reconocieron vectores infectados con T cruzi, casos humanos y probablemente reservorios domésticos.

Electrocardiographic findings in Mexican chagasic subjects living in high and low endemic regions of Trypanosoma cruzi infection

In México the first human chronic chagasic case was recognized in 1940. In spite of an increasing number of cases detected since that time, Chagas disease in México has been poorly documented. In the present work we studied 617 volunteers subjects living in high and low endemic regions of Trypanosoma cruzi infection with seroprevalence of 22 percent and 4 percent respectively. Hemoculture performed in those seropositive subjects failed to demonstrate circulating parasites, however polymerase chain reaction identified up to 60 percent of them as positives. A higher level of anti-T. cruzi antibodies was observed in seropositive residents in high endemic region, in spite of similar parasite persistence (p < 0.05). On standard 12 leads electrocardiogram (ECG) 20 percent to 22 percent seropositive individuals from either region showed right bundle branch block or ventricular extrasystoles which were more prevalent in seropositive than in seronegative individuals (p < 0.05). In conclusion, the frequency or type of ECG abnormality was influenced by serologic status but not by endemicity or parasite persistence. Furthermore, Mexican indeterminate patients have a similar ECG pattern to those reported in South America

Cuánto cuesta la atención de la cardiopatía chagásica crónica? Costos directos en un hospital de cardiología / How much does the medical treatment of chronic Chagas cardiopathy cost? Direct costs in a cardiology hospital

OBJECTIVE: To estimate health care costs of patients with chronic Chagasic cardiomyopathy (CCC) in a cardiovascular referral center (Instituto Nacional de CardiologÝa I. Chßvez). MATERIAL AND METHODS: In a retrospective study, 13 clinical charts of CCC patients treated in the hospital during 1998 were reviewed. Diagnostic and therapeutic procedures and patients admission were identify as well as health care costs, which were drawn from the hospital costs system. RESULTS: 62 of the cases were admitted to the hospital through the out-patient facilities. All the patients had a health care subsidy of 15 to 55 allocated to the institutional budget. Health care costs were calculated for minimal, average, and maximum scenarios, according to the patient's clinical stage and the price of medical equipment used (low, medium, and high). Most of the health care costs are due to the use of high cost diagnostic equipment (33 a 58) and hospital stay (including the emergency room) (19 a 28). CONCLUSION: This is the first approximation to the economic study of Chagas disease in Mexico, providing foundations for further studies on health economics and quality care of CCC, and suggests that prevention should be enhanced.

Seroprevalence of human Trypanosoma cruzi infection in diferent geografic zones of Chiapas, Mexico

Foi feito um estudo sorológico em quatro zonas geográficas do estado de Chiapas México. Foram colhidas 1333 amostras dos habitantes das 13 comunidades situadas na costa, na região central montanhosa, na floresta lacandona e na região chamada mesochiapas. Cento cinqüenta e uma pessoas (11,3 por cento) foram identificadas como soropositivas. A infecção pelo Trypanosoma cruzi teve a influência da geografia local. Na floresta lacandona nas montanhas centrais, foi encontrada uma prevalência de 32,1 e 13,8 por cento respectivamente, mais que na costa 1,2 por cento. Na zona de mesochiapas não foi encontrada nenhuma pessoa com sorologia positiva entre 137 estudadas. Como encontramos sorologia positiva em crianças menores de 10 anos, pensamos que exista uma transmissão ativa contínua. Na costa foi reconhecido o vetor Triatoma dimidiata e na floresta Lacandona o Rhodnius prolixus

IgG subclass reactivity to Trypanosoma cruzi in chronic chagasic patients / Reactividad de subclases de IgG a trypanosoma cruzi en pacientes crónicos chagásicos

La respuesta humoral anti-Trypanosoma cruzi y el isotipo de inmunoglobulina presente en individuos con enfermedad de Chagas se ha estudiado en relación con las distintas manifestaciones clínicas. Se ha encontrado que títulos altos de IgG anti-T. cruzi específicos estan preferentemente presentes en pacientes con daño cardiaco, mientras que en la forma digestiva es la IgA anti- T. cruzi. En el presente trabajo se estudiaron 12 pacientes consecutivos con diagnóstico de enfermedad de Chagas Todos ellos tenían una evaluación clínica completa y estudios electrocardiográfico, ecocardiográfico, ventriculografía y coronariografía, además del estudio serológico de detección de anticuerpos IgG anti-T. cruzi. En ellos se analizó el perfil de subclases de IgG anti-T. cruzi.Todos los pacientes provenían de áreas rurales de México y algunos habían vivido allí siete o hasta 65 años. En 7/12 (58 por ciento) de ellos presentaron dilatación ventricular izquierda con una dimensión final sistólica por arriba de 42 mm y con una fracción de expulsión por abajo del 50 por ciento en 7/12 (58 por ciento). Los títulos de anticuerpos de IgG1 e IgG2 anti-T. cruzi fueron más altos que los de IgG3, mientras que los niveles de IgG4 anti-T. cruzi, si bien fueron positivos, resultaron ser consistetemente los más bajos. La expresión de las cuatro subclases de IgG anti-T. cruzi sugiere que se induce una respuesta mixta tipo Th1/Th2 en estos pacientes chagásicos crónicos. Aunque el tamaño de muestra estudiado es pequeño, encontramos que los niveles altos de IgG2 anti-T. cruzi presentaban una tendencia a asociarse con el grado de cardiomegalia.

Fiebre reumática en el quinquenio 1994-1999 en dos hospitales en San Luis Potosí y en México / Rheumatic Fever 1994-1999

Objetivo: Revisar la incidencia de fiebre reumática aguda (FRA) en población abierta. Pacientes y métodos: Estudio retrolectivo, descriptivo, observacional de brotes iniciales y recaídas en un hospital general y en un centro de referencia que atienden población abierta. Resultados: De acuerdo a los criterios de Jones, 67 casos, 39 mujeres y 28 hombres, 58 por ciento con primer brote edad media de 13 años, 42 por ciento con una recurrencia edad media de 26 años, predominio en primavera-invierno, de los criterios mayores dominaron la carditis, la poliartritis en un primer brote y en recurrencia, de los menores la fiebre, las artralgias y el incremento de reactantes de fase aguda, no hubo diferencias entre los hospitales. Se documentó contacto con estreptococo. Válvulas comprometidas: mitral > aórtica > tricúspide. Incidencia del primer brote en el grupo etario > 5 < 20 años 7/1000. Discusión: Aunque ha disminuido la incidencia de FRA, no está erradicada, es problema de salud pública en países en desarrollo. Las fallas en la sospecha clínica, profilaxis y adherencia al tratamiento influyen en esa situación. Se debe reforzar educación para la Salud, diagnóstico temprano y la profilaxis primaria y secundaria.

Dehidroepiandrosterona en el manejo del lupus eritematoso sistémico / Dehydroepiandrosterone in the management of systemic lupus erythematosus

Los glucocorticoides son base de la terapéutica del Lupus Eritematoso Sistémico (LES). En ocasiones el control de la enfermedad requiere dosis altas que resultan inconvenientes. Los pacientes con LES tienen defectos hormonales que resultan en bajos niveles séricos de andrógenos, principalmente dehidroepiandrosterona (DHEA). En estudios recientes la administración de DHEA permitió reducir la dosis de glucocorticoides necesaria para controlar la enfermedad. Objetivo. Corroborar el papel coadyuvante de la DHEA en el tratamiento de LES. Métodos. Diez mujeres con LES de leve a moderada actividad y múltiples manifestaciones clínicas recibieron 200 mg/día de DHEA por vía oral así como otros medicamentos clínicamente indicados. Las pacientes fueron evaluadas mensualmente a través de MEX-SLEDAI, un cuestionario, una escala visual analógica y estudios de laboratorio. Resultados. Ocho pacientes completaron el estudio. Después de 3 meses de tratamiento con DHEA mejoraron los índices de actividad de LES incluyendo la puntuación MEX-SLEDAI y la sensación de bienestar de los pacientes (78.4 por ciento y 24.7 por ciento respectivamente). La DHEA fue bien tolerada; los efectos adversos observados fueron menores y reversibles al suspender el fármaco.Conclusión. La DHEA parece ser un coadyuvante útil en el tratamiento de LES.

El sarcoma cardiaco ¿simula lupus eritematoso y vasculitis? Informe de 2 casos / Heart sarcoma mimicks systemic lupus erythematosus? Report of 2 cases

Los tumores primarios del corazón son raros. El más común es el mixoma, que es capaz de sintetizar IL-6 y con frecuencia tiene manifestaciones sistémicas, que confunden el diagnóstico. Los sarcomas cardiacos primarios, aún más raros, nunca han sido asociados a enfermedad sistémica. Informamos dos casos, en donde el diagnóstico presuntivo de lupus eritematoso sistémico fue modificado ante el hallazgo de sarcomas cardiacos primarios de estirpe muscular

Arteritis de Takayasu en México: una serie de 65 casos consecutivos / Takayasu arteritis in Mexico: sixty-five consecutive cases

Dentro de las vasculitis primarias, las que afectan grandes arterias son raras. Una, la arteritis inespecífica llamada "Takayasu", parece ser común en México. Dada su morbilidad cardiovascular se ha estudiado con predilección en nuestro hospital. Objetivo. Reseña de las condiciones habituales de diagnóstico en 65 casos consecutivos con panaortografía definitiva. Material y métodos. Serie de casos, estudio retrolectivo, descriptivo, observacional. Estadística descriptiva. Resultados. La morbilidad de la enfermedad es cardiovascular y neurooftálmica, solo un cuarto de los casos tiene datos que sugieren inicio sistémico, la enfermedad crónica provoca hipertensión arterial sistémica, isquemia en distintos territorios y obvias deficiencias de pulsos, diferencia en la tensión arterial e insuficiencia cardiorrenal. En el laboratorio son útiles la biometría hemática, la eritrosedimentación, y la determinación de fibrinógeno y PCR. No hay tratamiento definido. Conclusión. Es necesario un índice de sospecha y maniobras diagnósticas específicas para reconocer la Arteritis de Takayasu. Se requiere un estudio multicéntrico para definir la terapéutica médico-quirúrgica en esta arteritis primaria